Intake Form – Birth To 3 Years (Spanish) - Chatterbox Pediatric Therapy LLC

How did you hear about us?*

Physician referral
Word of mouth
Facebook/instagram
Google search
Magazine advertisement
Other

Name Of Physician

Name of Publication

Other Details

Clinic Location Child has appointment scheduled at*

Pooler
Richmond Hill

Nombre del niño*

Fecha de nacimiento*

Nombre preferido*

Varón/hembra*

Varón
Hembra

Padre/cuidador*

Correo electrónico*

Número de teléfono*

Idioma primario hablado en el hogar

Dirección*

El niño vive con*

Mi hijo/hija esta en el sistema de cuidado de crianza

Mi hijo/hija esta en el sistema de cuidado de crianza

¿Hay alguna cuestión de tutela o custodia que nuestra oficina deba tener en cuenta?*

Sí
No

Sírvase describir brevemente*

Médico de atención primaria*

Diagnóstico médico*

Preocupaciones primarias/motivo de la remisión*

¿su hijo ha recibido previamente terapia antes? Sí no círculo todo lo que se aplica

ST
OT
PT

¿dónde se recibieron los servicios y por cuánto tiempo?*

¿por qué su hijo no continuó recibiendo ¿Servicios?*

Contacto (s) de emergencia*

Teléfono*

Preferencia hospitalaria

En caso de que mi hijo/a se enferma o lesionado mientras está en terapia y los guardianes/contactos de emergencia no pueden ser alcanzados, yo autorizo la provisión de servicios médicos de emergencia a mi hospital preferido. Doy el consentimiento para la administración de cualquier tratamiento que estime necesario el médico tratante. Entiendo que seré responsable de cualquier costo asociado con este consentimiento para el tratamiento.

Firma del padre/guardián*

Fecha*

Familia

Nombres y edades de los hermanos

Nombre	Edade

Nombres y apodos de los familiares cercanos a su hijo

Nombre	Apodo

Nombres de mascotas

Horario

¿a qué hora se duerme su hijo?*

:

¿asiste su hijo a alguna cita o programa regularmente programado?

Nombre	Días	Horarios

Historia prenatal y de nacimiento

Birth Type*

Prematuro
Término completo

¿cuántas semanas?*

Hubo algunas complicaciones durante el nacimiento ?*

Sí
No

Por favor, describa*

Por favor, describa cualquier problema prenatal

¿estaba el niño en la unidad de cuidados intensivos del recién nacido?*

Sí
No

¿por cuánto tiempo?*

Hitos del desarrollo

Sento a la edad

Caminó a la edad

Primeras palabras a la edad

Palabras combinadas a la edad

Sírvase enumerar los hitos de desarrollo que no se cumplen dentro de los plazos apropiados

Historia clínica

Por favor, elabore si se comprueba alguno de los siguientes.

Por favor enumere todas las cirugías y fechas*

Cirugía	Fecha

Por favor enumere todos los medicamentos*

Nombre de la medicación	¿qué direccionamiento?	Dosificación	Efectos secundarios

Por favor enumere las alergias*

Ear infections-How frequently?*

GERD- edad diagnosticada*

GERD- ¿Cómo se trata?*

GERD- ¿se han resuelto los síntomas?*

Sí
No

Peso actual?*

Altura?*

Botellas alimentadas por día*

Número de onzas*

Nombre de Fórmula*

Por favor, describa la salud de su niño en general:

Audiencia

¿ha tenido su hijo alguna infección en el oído?*

Sí
No

Por favor enumere las fechas y el tratamiento*

Fecha	Donde Probado	Resultados

¿su hijo ha colocado tubos de PE?*

Sí
No

¿se ha diagnosticado a su hijo con pérdida auditiva?*

Sí
No

¿qué tipo y severidad?*

¿su hijo usa regularmente audífonos asistidos?*

Sí
No

Visión

¿su hijo ha revisado su visión?*

Sí
No

¿cuáles fueron los resultados?*

¿usa su hijo lentes correctivos?*

Sí
No

¿tiene su hijo un historial de Estropia, Estrabismo, remiendo o prescripciones de la gota del ojo?*

Sí
No

Sírvase especificar*

Salud bucal/dental

¿su hijo/a regularmente ve a un dentista?*

Sí
No

¿con qué frecuencia?*

¿su hijo/a le permite cepillarse los dientes?

Sí
No

¿ha usado su niño un chupete?

Sí
No

A qué edad hizo el niño ¿Parada?

Chupete utilizado actualmente?

Sí
No

Lista marca

¿su hijo/a pone juguetes u objetos en su boca?

Sí
No

Preocupaciones conductuales

Por favor marque todo lo que aplique

Comentarios

¿hay algo más que usted sienta que sería beneficioso para nosotros saber acerca de su hijo?

Consentimiento

Lea por favor y inicial cada artículo:

Consentimiento para Tratar*

Doy el consentimiento para que mi niño reciba la evaluación y/o el tratamiento necesarios por terapia pediátrica de Chatterbox.

Liberación/solicitud*

El permiso se da a la terapia pediátrica de Chatterbox para lanzar y/o solicitar la información cuando es necesario para los expedientes del individuo arriba-nombrado.

Contacto Información*

Doy el consentimiento para dejar mensajes en mi buzón de voz o mensajes de texto recordatorio en número preferido.

Video Reconocimiento SURVALLIANCE*

En una ayuda para mejorar la calidad de la atención, la terapia pediátrica Chatterboxc puede utilizar un sistema de vigilancia electrónica para registrar ocurrencias visuales en las instalaciones internas y externas motivos, la única excepción son las zonas privadas de los baños. Me reconocimiento de que soy consciente de que la terapia pediátrica Chatterbox puede utilizar un sistema de vigilancia electrónica Y En la parte inferior que la videovigilancia puede ser utilizado para el entrenamiento, seguridad, y propósitos investigativos.

Consentimiento por correo electrónico Para citas y facturación*

Reconozco que CHatterbox puede ponerse en contacto conmigo a través de correo electrónico para citas, finanzas y actualizaciones de tratamiento. Entiendo los riesgos que se asocian con el uso de esta forma de comunicación, incluyendo pero no limitado a la información sobre el tratamiento de su hijo puede ser accesible a otras partes en la Web. Charlatán usará razonable significa proteger la información enviada y recibida por correo electrónico y tratará dichos mensajes de correo electrónico con el mismo grado de confidencialidad que los registros médicos. Entiendo que charlatán no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de las comunicaciones por correo electrónico y todavía solicito utilizar esta forma de comunicación conociendo los factores de riesgo. Yo puedo retirar este consentimiento en cualquier momento por comunicación escrita con el Gerente de la oficina.

Me gustaría recibir mi facturación y los Estados financieros a través de correo electrónico

Entiendo las prácticas y políticas de la terapia pediátrica Chatterbox que he iniciado anteriormente

Seguro primario

Compañía de seguros

Número de identificación de miembro

Nombre/relación del titular de la póliza

Group ID

Relationship to Policyholder:

Empleador

Dirección del asegurado: Si es diferente de la del niño

Fecha de nacimiento: (el titular de la póliza)

Seguro secundario

Compañía de seguros

Número de identificación de miembro

Nombre/relación del titular de la póliza

Empleador

Dirección del asegurado: Si es diferente de la del niño

Fecha de nacimiento: (el titular de la póliza)

Effective July 2021 Chatterbox Pediatric Therapy will require every family with patient responsibility (private pay, co-pay/deductible amounts) to have a credit card on file. Co-payments and deductible plan pre-pays amounts will be run each Friday for that week’s appointments. Chatterbox requires that all patient balances remain below $300. Please list the credit card information below that you would like on file for your child. You may also verbally provide this to the office when you check in for your evaluation. You may change your method of payment any time.

Name on Card*

Card Number*

Expiration Date*

CVV (number on back of card)*

Zip Code*

I understand that patient responsibility for services provided by Chatterbox are due at the time services are rendered. I give Chatterbox Pediatric Therapy permission to charge my credit card listed above for copays/deductible plan pre-pays or any other financial payment plan arrangements made with Chatterbox Pediatric Therapy for services provided to my child.

Asignación de beneficios:*

Chatterbox terapia pediátrica hará todo lo posible para trabajar con nuestros clientes en cuanto a las obligaciones de los servicios si el pago puede ser a través de seguros, pago privado, co-pago u otros acuerdos.

Certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago es correcta. Por la presente autorizo el pago por parte de mi compañía de seguros de los beneficios, de lo contrario pagadero a mí, que se hacen directamente a charlatán terapia pediátrica para sus servicios.

Autorizo la terapia pediátrica de chatterbox para liberar a todas las compañías de seguros y/o a los portadores de la remuneración solamente por ejemplo la información de diagnóstico, terapéutica, y financiera que puede ser necesaria determinar los beneficios dados derecho y procesar las demandas de pago para la salud servicios que se proporcionarán.

Entiendo y acepto que soy financieramente responsable de todos los copagos, coseguros y montos no cubiertos por mi proveedor de atención médica. Este cargo se espera en el momento de los servicios.

Política de Asistencia y Cancelación

Estamos agradecidos de que nos haya confiado el cuidado de su hijo. Esperamos que su experiencia con la terapia pediátrica Chatterbox sea divertida y positiva. Es muy importante que su hijo asista a cada sesión para lograr un progreso constante.

La asistencia constante a las sesiones de terapia permite la práctica rutinaria de las habilidades dirigidas en la terapia, así como facilita un progreso más rápido hacia sus objetivos terapéuticos. Cuando los niños no tienen una asistencia constante, su progreso se ralentiza y es más probable que retrocedan durante estos períodos de tiempo cuando no están recibiendo servicios.

Al seguir la política a continuación, usted está ayudando a garantizar que su hijo asista regularmente a terapia para alcanzar sus metas. Esta política también nos permite tiempo suficiente para ofrecer cualquier horario abierto a los niños que esperan los servicios.

CORRESPONDENCIA*

Toda la correspondencia relacionada con cancelaciones y reprogramación de citas de terapia debe pasar por la oficina principal. Las familias pueden notificar al médico, así como una cortesía, pero son responsables de comunicarse con la oficina.

HORA DE LLEGADA*

Llegue a tiempo a su cita programada para recibir su tiempo completo de tratamiento. Si llega más de 10 minutos tarde, su cita deberá ser reprogramada.

REGISTRARSE*

Los padres deben completar el proceso de registro de texto y selección antes de ser atendidos para cualquier cita. Los padres no pueden registrarse antes de llegar a las instalaciones.

AVISO DE 24 HORAS*

Se requiere un aviso mínimo de 24 horas para no emergencias.

REPROGRAMACION*

Se espera que las familias hagan todo lo posible para reprogramar cualquier cita perdida no relacionada con la enfermedad para permanecer en el horario recurrente.

EMERGENCIAS*

Si ocurre una emergencia después de nuestro horario normal de oficina comercial, deje un mensaje en el servicio de contestador, lo que nos permite hacer un seguimiento para reprogramar su cita y tiempo suficiente para notificar al terapeuta tratante.

ENFERMAS*

Por favor, no lleve a sus hijos a terapia cuando estén enfermos. Los niños deben estar libres de fiebre (sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre), náuseas o vómitos durante 24 horas antes de regresar a la terapia.

ASISTENCIA*

Los pacientes con asistencia por debajo del 80% de las citas programadas resultarán en ser retirados de las citas recurrentes. Esto es el equivalente a faltar a más de 2/10 citas por 2x a la semana o más de 1/5 1x a la semana.

SIN LLAMADA - NO PRESENTACIÓN*

Dos citas consecutivas de No Call-No Show resultarán en la eliminación inmediata del horario recurrente.

POLITICA DE ASISTENCIA*

El incumplimiento repetido de esta Política de asistencia resultará en que su hijo pierda sus horarios de terapia programados regularmente y sea trasladado a nuestra opción de programación flexible. Esto requerirá que llame para una cita abierta cada semana / día que le gustaría recibir terapia. Haremos todo lo posible para acomodarlo según lo permita el espacio en el horario.

CANCELACION*

En caso de que mi hijo reciba más de un servicio de terapia (habla, ocupacional, física), entiendo que cada uno sigue un plan de atención individualizado específico para las necesidades de mi hijo. Es importante que asistan a todas las citas programadas para abordar todas las áreas de desarrollo necesarias para ayudar a mi hijo a mejorar. En caso de que un médico esté fuera, lo que resultará en la cancelación de una de las citas, entiendo que la oficina hará todo lo posible para reprogramar con otro médico para ayudar a brindar continuidad en la atención. Si me niego a reprogramar y/o cancelar las otras citas de mi hijo en tal situación, entiendo que se aplicará la política de asistencia y que se cobrará un cargo por no presentarse/cancelación tardía por cada cita programada que no se cumpla.

Se pueden cobrar cargos por cancelación tardía o no presentación por infracciones repetidas de las siguientes situaciones:

Cancellation Fees*

No presentarse a una cita programada sin la debida notificación de ausencia.

Cancellation Fees 2*

No notificar a la oficina de citas canceladas dentro de las 24 horas de la cita programada cuando corresponda.

Cancellation Fees 3*

Llegada crónica a citas más allá de la marca de 10 minutos, lo que resulta en la cancelación de la terapia.

Cancellation Fees 4*

Se aplicará un cargo por cancelación tardía de $ 65 / $ 40 por cancelación tardía por no seguir nuestra política de asistencia. Para pacientes con múltiples citas en un día, la tarifa no excederá los $ 100 por día.

Cancellation Fees 5*

A las familias se les permite que estas tarifas no se apliquen por una fecha de servicio por trimestre.

Cancellation Fees 6*

Estas tarifas pueden ser eximidas en la circunstancia de que una cita no presentada o cancelada tardía se reprograme y se mantenga dentro de una semana de la cita perdida. El pago total de cualquier tarifa de cancelación evaluada debe pagarse en su totalidad antes de que su hijo pueda regresar a sus citas programadas regularmente y pasar a la programación flexible. Los cargos por no presentación no pagados o cancelación tardía durante 90 días pueden resultar en la entrega de la cuenta a una agencia de cobro externa.

Cancellation Fees 7*

Agradecemos su cooperación y cumplimiento de nuestra política de asistencia. Esperamos trabajar juntos para ayudar a su hijo a alcanzar su máximo potencial.

Al firmar, reconozco que lo anterior ha sido revisado conmigo y tengo pleno conocimiento de la política de asistencia.

Nombre del nino*

Nombre del padre/guardián*

Firma del padre/guardián:*

Fecha*

I GVIE charlatán terapia pediátrica permiso para revelar la información de salud de mi hijo a:

Nombre de la persona	Relación con el paciente

Chatterboc tiene nuestra política de privacidad Publicada en las áreas de espera de cada ubicación y disponible para su revisión en el momento del check-in. Por favor, comuníquele a la oficina si desea que una copia se lleve a casa con usted.

¿recibe su hijo servicios de terapia escolar o servicios de intervención temprana a través de un IEP o IFSP?*

Sí
No

¿le da permiso a Chatterbox para obtener el IEP o IFSP?*

Sí
No

Many insurances require IEPs and IFSPs for authorizations and payment for therapy services. Therefore, failure to allow Chatterbox to obtain these records may prevent your child from receiving services at Chatterbox Pediatric Therapy.

Publication of medical records

Por la presente solicito la Liberación de registros de la siguiente entidad

Nombre de la organización

Número de fax

Persona de contacto

Documentos solicitados

Que se liberado a:

Charlatán terapia pediátrica, LLC 110 Pipemakers Circle, Suite 115 Pooler, GA 31322 Número de fax: 912-988-1526 Atención: expedientes médicos

Charlatán terapia pediátrica, LLC 2453 G US carretera 17 sur Richmond Hill, GA 31324 Número de fax: 912-445-5653 Atención: expedientes médicos

Nombre del padre/guardián*

Firma del padre/guardián:*

Fecha*

RECONOCIMIENTO DE PUBLICACIÓN DE FOTO*

Yo, el padre o tutor legal, otorgo a Chatterbox Pediatric Therapy mi permiso para usar las fotografías tomadas durante la terapia para cualquier uso legal, incluidos, entre otros, publicidad, fines de derechos de autor, ilustración, publicidad y contenido web. Además, entiendo que no se me pagará ninguna regalía, tarifa u otra compensación en razón de dicho uso.

Nombre del nino*

Nombre del padre/guardián*

Firma del padre/guardián:*

Fecha*